为全面落实威海市门诊管理质量质控要求，近日，乳山市结核病防治所组织全体医师开展专题培训，以威海市立医院《门急诊病历书写规范与质控要点》为核心教材，聚焦病历书写标准化与质量管理精细化，为结防诊疗安全筑牢根基。

　　本次培训紧扣两大核心模块，结合结核专科诊疗特点拆解实操要点：

　　门（急）诊病历书写规范：明确需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六原则，细化初诊、复诊、急诊病历的差异化要求。例如初诊需完整记录就诊时间（精确到分钟）、主诉（20字内概括症状与时长）、现病史（含起病诱因、诊疗经过），急诊病历必须标注生命体征及留观期间病情变化，复诊则重点追踪上次诊疗效果与药物反应。

　　门诊病历质量管理机制：学习“医师自查、上级审阅、质控专员核查”的三级质控体系，明确病历修改需双线划改并签名、归档后按召回流程操作等细节。同时借鉴威海市立医院经验，强调通过智能预问诊、电子病历系统（未完成病历无法开具医嘱）、标准诊断名词库等工具提升管理效率。

　　培训中，医师们结合威海市立医院获评“全省百佳病案”的实例展开研讨，对结核患者复诊记录、用药史追溯等专科场景的规范书写达成共识。大家表示，此次学习既明确了“怎么写”，更掌握了“如何管”，将把质控要求融入日常诊疗，让每一份病历都成为诊疗安全的“通行证”。

　　下一步，乳山市结核病防治所将建立病历质量月度抽查与反馈机制，定期对照威海质控标准开展自评，推动结防门诊病历质量再上新台阶。

　　（通讯员 宋修实）