更新治疗观念，走出房颤药物治疗误区

　　□ 贾卫滨

　　心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，随年龄增长发病率增高，60岁以上的人群中，其发病率可高达6％以上。保守估计，我国大约有800万名房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗房颤发展很快，但药物仍是房颤最主要的治疗手段，遗憾的是，在房颤药物治疗方面我国医生，特别是基层医生仍存在很多误区。本文就这些常见误区进行阐述，希望基层临床医师能走出这些误区，治疗观念能与时俱进。因版面所限，本版将分上下两期连续刊载。

　　编者按

　　误区：治疗理念滞后，过度追求心率、窦律达标

　　指正：抗凝治疗为首要策略，心律失常可宽松控制

　　欧洲《2010年ESC房颤指南》开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率；提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤患者最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。此外，对房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状、减少并发症为治疗主要目标。宽松地控制心率、适度地维持窦律，对抗心律失常药物应用的安全性要重于有效性。

　　2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率60～80次/分，轻至中度活动后的心室率＜110次/分。《2010年ESC房颤指南》将心室率的“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率＜110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗。

　　误区：抗凝强度不足，过度担忧华法林出血风险

　　指正：基于危险分层结果，科学抗凝治疗

　　CHA2DS2评分系统是临床应用最为广泛的房颤评估工具，所有评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。在实际临床工作中，很多临床医生在房颤治疗过程中并未根据CHA2DS2评分进行危险分层，且过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞患者，华法林使用率极低；即使使用，国际标准化比值（INR）达标率也很低。研究显示，只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.0～3.0)，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林相比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。在应用华法林治疗时应从较低剂量(如2.5毫克/日或3.0毫克/日)开始，初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5～1.0毫克/日的幅度逐渐递增并连续(每3～5天)监测INR。

　　误区：不重视房颤的类型、心脏结构

　　及有无器质性心脏病

　　指正：应依房颤分类、发作特点，采

　　取相应的干预措施

　　部分临床医生在没有了解房颤患者病情、没弄清分类的情况下就盲目复律或控制心律，这都是不妥的。应该弄清归类，依房颤分类、发作特点的不同，采取不同的干预措施。在临床实践中，房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性房颤，再从阵发性房颤发展为持续性房颤，最终发展为永久性房颤，这就是通常所说的房颤“三P”分类。《2010年ESC版房颤指南》将房颤分为5类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进。切忌未全面评估前就盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同的干预措施。比如，有的医生接触到房颤患者，不辨别分型，而盲目使用普罗帕酮复律，这对于长程持续性和永久性房颤是无效。如果患者患有冠心病、风心病、心肌病等器质性心脏病，使用普罗帕酮可使心功能恶化，而导致风险，甚至危及生命。一般来说，对于新发房颤，因其在48小时内的自行复窦的比例很高（24小时内约60％），可先观察，也可采用普罗帕酮等药物治疗。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有抗凝药、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50％。房颤发作持续时间超过1周（持续性房颤），药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特等。对于永久性房颤不主张复律，主张抗凝治疗，以预防卒中的发生。（上）